{"id":81,"date":"2014-05-29T15:48:22","date_gmt":"2014-05-29T13:48:22","guid":{"rendered":"http:\/\/lnx.consulto.net\/?p=81"},"modified":"2014-11-27T15:52:33","modified_gmt":"2014-11-27T14:52:33","slug":"nao-istruzioni-per-luso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/lnx.consulto.net\/?p=81","title":{"rendered":"NAO: istruzioni per l’uso"},"content":{"rendered":"

Una sintesi sulle modalit\u00e0 di utilizzo dei nuovi anticoagulanti orali.<\/strong><\/p>\n

I nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) stanno prendendo sempre pi\u00f9 piede sia nel paziente con fibrillazione atriale sia nel tromboembolismo venoso [1].<\/p>\n

E’ quindi utile, per il medico pratico, una breve sintesi sulle modalit\u00e0 del loro utilizzo.
\nPer la stesura di questa pillola si \u00e8 fatto riferimento alle raccomandazioni delle linee guida .<\/p>\n

Gli esami<\/b>\u00a0che vanno richiesti nel paziente che deve iniziare una terapia con i NOACS (New Oral Anticoagulants):<\/p>\n

esame emocromocitometrico ed esami di funzionalit\u00e0 renale ed epatica.<\/p>\n

A distanza di circa un mese valutazione clinica per determinare:
\n1) la compliance
\n2) se sono comparsi eventi trombotici\/emorragici o effetti collaterali
\n3) se il paziente assume farmaci OTC che potrebbero interagire con l’anticoagulante.
\nUna volta all’anno vanno valutati emocromo e funzionalit\u00e0 renale\/epatica.
\nUn caso particolare \u00e8 rappresentato dal paziente con insufficienza renale cronica. In questo caso si consiglia un controllo della funzione renale ogni 6 mesi per valori di clearance della creatinina compresi tra 30 e 60 ml\/min e ogni 3 mesi per valori inferiori.
\nAnche negli anziani (oltre i 75 anni) si pu\u00f2 prevedere un controllo della funzionalit\u00e0 renale due volte all’anno.<\/p>\n

Come \u00e8 noto per i nuovi anticoagulanti orali non \u00e8 necessario il monitoraggio dei parametri coagulativi<\/b>. Tuttavia vi possono essere condizioni particolari di emergenza in cui \u00e8 necessario valutare l’effetto anticoagulante (per esempio in caso di evento emorragico o trombotico, oppure se si deve procedere ad un intervento chirurgico o quando vi \u00e8 una insufficienza renale\/epatica).
\nPoich\u00e8 il massimo effetto anticoagulante si ha circa 3 ore dopo l’assunzione di questi farmaci, bisogna tener conto di questo dato quando si valutano i parametri coagulativi.
\nI test pi\u00f9 utili sono l’aPTT per i dabigatran e il PT per rivaroxaban. E’ possibile tuttavia solo una valutazione “qualitativa” dell’effetto anticoagulante, non quantitativa. Per cui un’ alterazione di tali parametri pu\u00f2 indicare un aumento del rischio emorragico, che non pu\u00f2 tuttavia essere quantificato.
\nPer il vero esistono anche dei test per la valutazione quantitativa (per esempio il test di trombina diluito e i test cromogenici) che per\u00f2 non sono facilmente disponibili e non ancora ben definiti nei loro valori standard.<\/p>\n

Altro punto pratico di interesse per il medico sono le eventuali interazioni farmacologiche<\/b>.
\nPer alcuni farmaci le interazioni con i nuovi anticoagulanti orali sono note (verapamil, chinidina, eritromicina, claritromicina, dronedarone, amiodarone, itraconazolo, ketonazolo, rifampicina, etc), per altri i dati sono ancora pochi.
\nPi\u00f9 che considerare una lunga lista, trattandosi di un argomento ancora oggetto di studio, a nostro avviso \u00e8 consigliabile, in caso di politerapia, consultare sistematicamente la scheda tecnica dell’anticoagulante per valutare se sia necessario aggiustarne il dosaggio o se una determinata associazione sia o meno controindicata.<\/p>\n

Un caso particolare \u00e8 rappresentato dal paziente che \u00e8 in terapia con un anticoagulante e deve passare, per ragioni varie, ad un anticoagulante diverso<\/b>.
\nSe il paziente assume warfarin si procede come segue: si sospende il warfarin e si inizia dabigatran o apixaban appena INR \u00e8 inferiore a 2, rivaroxaban appena INR \u00e8 inferiore a 3.
\nSe invece il paziente assume uno dei nuovi anticoagulanti orali e si decide di passare al warfarin quest’ultimo deve essere somministrato 3 giorni (2 giorni se clearance della creatina compresa tra 30 e 50 ml\/min) prima della sospensione della terapia precedente: in pratica si somministrano insieme per 3 giorni (2 giorni se insufficienza renale) warfarin e nuovo anticoagulante orale e poi si sospende quest’ultimo.
\nSe il paziente \u00e8 in trattamento con eparina a basso peso molecolare o fondaparinux il nuovo anticoagulante orale deve essere somministrato 2 ore prima dell’ultima dose di eparina o fondaparinux.
\nSe invece si passa da un nuovo anticoagulante orale ad eparina a basso peso molecolare o fondaparinux, questi ultimi devono essere assunti 24 ore dopo l’ultima dose del farmaco che si vuol sospendere.
\nOvviamente durante il passaggio da un regime ad un altro \u00e8 opportuno controllare frequentemente l’INR.<\/p>\n

Infine il medico potrebbe trovarsi di fronte ad un il paziente che ha dimenticato una dose<\/b>: questa pu\u00f2 essere assunta se \u00e8 passata meno della met\u00e0 del tempo che intercorre tra due dosi, altrimenti va “saltata”.
\nSe il paziente, per errore dovesse assumere due dosi, la successiva va “saltata”.
\nSe si sospetta o vi \u00e8 stato sovradosaggio si consiglia il carbone attivo per ridurre l’assorbimento del farmaco.<\/p>\n

Cosa bisogna fare nel paziente con insufficienza renale cronica<\/b>.<\/p>\n

Un primo dato da considerare \u00e8 che il dabigatran \u00e8 eliminato per la maggior parte per via renale, mentre gli altri nuovi anticoagulanti orali lo sono in misura minore (25-50%). Per questo motivo il dabigatran si pu\u00f2 usare per clearance della creatinina >\/= 30 ml\/min, apixaban e rivaroxaban per valori >\/= 15 ml\/min.
\nLe dosi variano a seconda del valore della clearance della creatinina:
\n– dabigatran: 110 mg x 2\/die se clearance della creatinina < 50 ml\/min
\n– apixaban: 2,5 mg x 2\/die se clearance creatinina < 30 ml\/min.
\n– rivaroxaban: 15 mg una volta al giorno se clearance della creatinina < a 50 ml\/min.
\nNei pazienti in dialisi le linee guida consigliano warfarin (per i nuovi anticoagulanti orali per ora non ci sono dati).
\nLa funzionalit\u00e0 renale va controllata almeno una volta all’anno durante la terapia con i nuovi anticoagulanti orali. Se la clearance della creatinina \u00e8 inferiore a 60 ml\/min o nei pazienti anziani \u00e8 preferibile un controllo almeno ogni 6 mesi e ogni 3 mesi per valori inferiori a 30 ml\/min.
\nUn controllo \u00e8 consigliato anche durante una malattia acuta.<\/p>\n

Una eventualit\u00e0 che potrebbe presentarsi \u00e8 quella del paziente che durante terapia va incontro ad un evento emorragico<\/b>. Anche se i nuovi anticoagulanti hanno,
\nsecondo gli studi, un minor rischio emorragico del warfarin, purtroppo per il momento non esiste un antidoto che contrasti la loro azione. Oltre a questo non esistono al momento test di laboratorio che suggeriscano con certezza se vi \u00e8 un aumento del rischio emorragico, come si \u00e8 gi\u00e0 visto, anche se aPTT e PT possono essere di aiuto.
\nIn caso di emorragie di gravit\u00e0 moderata oltre alle misure di emostasi locale, alla infusione di fluidi, di emazie e\/o piastrine se necessario, si pu\u00f2 ricorrere al plasma fresco. Altre misure possono essere valutate: acido tranexamico, desmopressina. La dialisi pu\u00f2 essere presa in considerazione per il dabigatran.
\nIn caso di emorragie pericolose per la vita, oltre alle misure precedenti si pu\u00f2 ricorrere al concentrato di complesso protrombinico o al fattore VII attivato, anche se i dati disponibili sono scarsi.
\nNel caso di ictus emorragico si deve sospendere immediatamente l’anticoagulante ed eventualmente si pu\u00f2 ricorrere alla somministrazione di concentrati piastrinici o di plasma fresco. In realt\u00e0 mancano studi per stabilire quale sia la condotta migliore. In seguito l’anticoagulante andrebbe evitato, a meno che non si ritenga che il rischio emorragico sia minimo e quello tromboembolico molto elevato nel qual caso il nuovo anticoagulante andrebbe iniziato dopo 10-14 giorni.<\/p>\n

In caso di ictus ischemico<\/b> se l’anticoagulante \u00e8 stato somministrato da meno di 48 ore la trombolisi non dovrebbe essere eseguita, mentre pu\u00f2 essere presa in considerazione la rivascolarizzazione meccanica del vaso occluso. Se si \u00e8 incerti circa il tempo trascorso dall’ultima somministrazione di anticoagulante vanno dosati aPTT (per dabigatran) e PT (per inibitori del fattore Xa) e se alterati la trombolisi non si deve eseguire. Dopo la fase acuta l’anticoagulante andrebbe ripreso dopo 24 ore se si \u00e8 trattato di TIA, dopo 3-6 giorni se si \u00e8 trattato di ictus ad estensione lieve-media, dopo 2-3 settimane in caso di ictus molto estesi.<\/p>\n

Un caso che si potr\u00e0 presentare con una certa frequenza \u00e8 il paziente che deve essere sottoposto a intervento chirurgico<\/b>.
\nSe l’ intervento chirurgico \u00e8 urgente bisogna sospendere subito l’anticoagulante.
\nNel caso di interventi programmati bisogna anzitutto considerare il rischio di sanguinamento dell’intervento.
\nSe l’intervento non \u00e8 gravato da rischio emorragico importante dal punto di vista clinico (per esempio: coronarografia, procedure dentarie, interventi per cataratta o glaucoma, impianto di pacemaker) lo stesso pu\u00f2 essere effettuato 12 ore dopo l’ultima assunzione dell’anticoagulante in casi di doppia somministrazione giornaliera o dopo 24 ore se si tratta di monosomministrazione.
\nSe si prevede che ci sia un certo rischio emorragico conviene interrompere l’anticoagulante 24 ore prima della procedura.
\nSe si prevede, al contrario, un rischio emorragico elevato bisogna interrompere l’anticoagulante 48 ore prima (3 giorni prima in caso di insufficienza renale, 4 giorni prima se la clearance della creatinina \u00e8 inferiore a 50 ml\/min).
\nLe linee guida non considerano la terapia ponte con eparina per mancanza di studi.
\nLa ripresa dell’anticoagulante va effettuata generalmente 24-48 ore dopo l’intervento.
\nSe si prevede che ci sia un rischio di tromboembolismo venoso (per esempio dopo interventi che richiedono l’immobilizzazione) \u00e8 opportuno, dopo circa 8 ore dall’intervento, somministrare una eparina a basso peso molecolare e iniziare l’anticoagulante dopo 2-3 giorni.<\/p>\n

Un caso particolare \u00e8 rappresentato dal paziente con fibrillazione atriale che si deve sottoporre a cardioversione<\/b>. Il nuovo anticoagulante orale deve essere prescritto almeno tre settimane prima della procedura e poi deve essere continuato per almeno un mese. E’ sempre necessario eseguire un ecocardiogramma trans-esofageo per escludere la presenza di trombi endocavitari.<\/p>\n

Resta da esaminare il caso dei pazienti oncologici<\/b>. Questi pazienti, con neoplasia in fase attiva, sono stati esclusi dagli studi con i NOACS, per cui se il paziente \u00e8 in fibrillazione atriale \u00e8 preferibile usare l’eparina non frazionata oppure un inibitore della vitamina K.
\nDiverso il caso di un paziente gi\u00e0 in trattamento con un anticoagulante di nuova generazione in cui venga posta diagnosi di neoplasia. In generale la terapia anticoagulante pu\u00f2 essere continuata ( da ridurre di dosaggio o interrompere se si intraprende un trattamento che sopprime l’attivit\u00e0 midollare). In tutti i casi, comunque, \u00e8 necessaro un monitoraggio dell’emocromo, della funzionalit\u00e0 renale ed epatica.<\/p>\n

Renato Rossi<\/b><\/p>\n

Fonte: http:\/\/www.pillole.org<\/span><\/a><\/p>\n

Bibliografia<\/b><\/p>\n

1. http:\/\/www.pillole.org\/public\/aspnuke\/news.asp?id=5839<\/span><\/a><\/p>\n

2. Heidbuchel H et al. EHRA Pratical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. European Heart Journal. Pubblicato online il 16 aprile 2013. Doi:10.1093\/eurheart\/eht134.
\nhttp:\/\/tinyurl.com\/ma8gnur<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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