Definizione

 L’Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT), ai sensi dell’ACN e della L. 189/12, è un raggruppamento funzionale, monoprofessionale di Medici di Medicina Generale (MMG).

L’AFT risponde agli obiettivi di garanzia assistenziale che Regione Toscana e la Medicina Generale condividono ed è la cornice nella quale sviluppare un nuovo modello di continuità assistenziale. Nell’ambito della AFT sarà possibile realizzare alcuni elementi innovativi, funzionali alla riorganizzazione territoriale e alla crescita del ruolo professionale della Medicina Generale. L’AFT, pur nella salvaguardia del rapporto fiduciario medico-paziente, sostituirà l’unità elementare di erogazione delle prestazioni mediche a livello territoriale che attualmente si identifica con il medico singolo.

Obiettivo generale

Affidare ai medici della AFT, secondo obiettivi definiti e concordati con l’Azienda Sanitaria, la tutela della salute della popolazione di riferimento.

Obiettivo prioritario del team di AFT sarà quello di garantire una continuità assistenziale ai cittadini affetti da gravi patologie e a quelli affetti da patologie croniche ad alto rischio di ospedalizzazione. Essenziale per attuare tutto questo è la disponibilità di diagnostica di I livello e di integrazione con i servizi infermieristici. Altrettanto indispensabile è la creazione di un supporto informatico che metta in rete tutti i MMG e che permetta, a chi garantisce la continuità dell’assistenza, la consultazione del diario clinico del cittadino.

Compiti

A regime i compiti dell’AFT possono essere schematizzati come segue:

· assistere, nelle forme domiciliari ed ambulatoriali, la popolazione che è in carico ai MMG che la compongono;

· realizzare i progetti di sanità di iniziativa sul paziente affetto da cronicità;

· valutare i bisogni della popolazione assistita;

· attuare azioni di governance clinica nel settore della farmaceutica, della diagnostica, della specialistica, dei trasporti e degli ausili;

· rappresentare il nodo centrale per garantire la continuità assistenziale ospedale-territorio;

· sviluppare un sistema di relazioni tra tutti i professionisti del sistema, che responsabilizzando i soggetti, assicuri la continuità di cura degli assistiti, nell’ottica di quanto previsto dalla DGRT 1038/2005;

· partecipare a iniziative di formazione e ricerca, funzionali alla sperimentazione di modelli organizzativi, all’organizzazione e valutazione dei percorsi di cura, alla costruzione e validazione degli indicatori e degli strumenti di valutazione;

· partecipare ed implementare attività di prevenzione sulla popolazione, coordinandosi con la Medicina di Comunità e il Dipartimento di Prevenzione;

· favorire l’empowerment dei propri assistiti e contribuire, coordinandosi con la Medicina di Comunità e il Dipartimento di Prevenzione, alla creazione di condizioni e contesti favorevole ad attuare corretti stili di vita.

· erogare, ove possibile, diagnostica di primo livello, anche utilizzando professionalità intrinseche nei medici che ne fanno parte. Queste prestazioni diagnostiche sono funzionali al percorso di presa in carico del paziente e contribuiscono attraverso una azione di filtro, a ridurre degli accessi al DEA, oltre all’abbattimento delle liste d’attesa, anche in relazione all’applicazione del decreto sui codici di priorità. La produzione di diagnostica di primo livello è limitata ai pazienti dell’AFT e dovrà essere regolamentata da appositi accordi a livello aziendale che prevedano sia attività svolte a rapporto orario sia inserite nella definizione del budget di AFT.

Composizione e caratteristiche

Ai sensi della L.189/12, l’attività dei medici nella AFT è distinta in due tipologie:

1. Attività di tipo fiduciario

Connesse alla scelta del cittadino, sulla base di un rapporto di fiducia nei confronti del singolo

2. Attività di tipo orario

Attività non direttamente connesse alla scelta da parte del cittadino, ma necessarie a supportare l’assistenza fiduciaria e a realizzare attività assistenziali comuni a tutta la popolazione della AFT, comprese alcune funzioni attualmente svolte dai medici della Medicina dei Servizi.

L’attività oraria, organizzata all’interno dell’AFT, oltre alle attività già previste dall’ACN, può comprendere:

§ attività di continuità assistenziale notturna, diurna, feriale e festiva, domiciliare e

§ attività orarie afferenti al governo clinico: partecipazione a Commissioni previste dalla normativa in vigore, coordinamento delle AFT, partecipazione allo staff aziendale e agli organismi di programmazione.

In via transitoria, l’orario di attività della ex continuità assistenziale rimarrà quello previsto dall’ACN in vigore, ma, in via sperimentale la continuità assistenziale di tipo tradizionale potrà essere limitata a un arco di ore ricompreso fra le 20 e le 24, che sono le ore nelle quali vengono effettuate la quasi totalità delle visite domiciliari. Dalle ore 24 alle ore 8 il SSR garantirà le urgenze.

Le ore liberate, nel comparto a rapporto orario, saranno utilizzate dall’AFT in attività diurne.

A titolo di indicazione generale, dovranno essere indirizzate alla presa in carico di assistiti ricoverati in reparti di cure intermedie e nei ricoveri temporanei a bassa intensità assistenziale, oppure, in collaborazione con l’attività del medico di fiducia dell’assistito, per il supporto dell’assistenza ai pazienti in dimissione complessa, per l’assistenza ai cittadini nelle fasi terminali della vita (in particolare pazienti oncologici) ed in tutte quelle attività che hanno lo scopo di evitare ricorsi impropri agli ospedali ed in particolare al DEA.

 A regime, tutti i MMG potranno articolare la propria attività professionale fra attività fiduciaria e oraria.

I medici che compongono la AFT eleggono tra loro un coordinatore. La durata del mandato di coordinamento è di tre anni.

 

(estratto dallo AIR 2012)