Approvata dalla Giunta Regionale Toscana la delibera 906 del 7 agosto 2017, modificata dalla delibera 930 del 29/08/2017 che istituisce la nuova sanità di iniziativa.
Il nuovo modello prevede il superamento dell’approccio “a canne d’organo”, che ha caratterizzato il progetto fin dall’inizio, nel 2010, e dà indicazioni per interventi di sanità d’iniziativa rivolti a tre target di pazienti da sviluppare all’interno delle Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) dei Medici di medicina generale (MMG).

Si prevede la presa in carico degli assistiti complessi (target A), ovvero a più alto rischio di ricoveri ripetuti per condizioni croniche effettivamente ancora suscettibili di cure territoriali, con interventi di care management che vedono coinvolti, oltre ai MMG, anche infermieri e specialisti di riferimento. Si tratterà, essenzialmente, di condividere ed implementare Piani assistenziali personalizzati per garantire un maggior coordinamento dell’assistenza complessivamente erogata, usufruendo anche di nuove “modalità di raccordo tra medicina generale e livello specialistico, che prevedano l’utilizzo di agende dedicate”.

L’attuale modello di presa in carico degli assisti con diabete secondo il Chronic Care Model (basato sul supporto all’autocura dei pazienti e sulla garanzia di un percorso diagnostico-terapeutico) sarà poi esteso anche agli assistiti ipertesi ad alto rischio cardiovascolare secondo il rischio individuale del progetto ISS-cuore (target B1). Nel contempo, agli assistiti affetti da altre condizioni croniche già presi in carico con il modello attuale (scompenso cardiaco, BPCO, pregresso ictus), che non si “qualificheranno” né come pazienti complessi né come pazienti ad rischio cardiovascolare, si garantiranno almeno interventi di counseling di gruppo (target B2).

Ultimo testo vigente (delibera 930 29 agosto 2017):